Raport szacuje, że 31% nowojorczyków zapłaciłoby więcej w ramach planu zdrowotnego „jeden płatnik”

Prawie jeden na trzech nowojorczyków poniósłby wyższe koszty w ramach proponowanego planu zdrowotnego dla jednego płatnika, a połowa grupy w gorszej sytuacji miałaby niskie lub średnie dochody, według nowego raportu z Empire Center .

Raport podkreśla mało zauważone dane z analizy nowojorskiej ustawy o zdrowiu przeprowadzonej przez RAND Corporation, która szacuje, że 31 procent nowojorczyków zapłaciłoby więcej za opiekę zdrowotną w ramach jednego płatnika.

Wśród osób płacących więcej byłaby prawie połowa ubogich pracujących – ludzie poniżej 200 procent poziomu ubóstwa – którzy już kwalifikują się do bezpłatnego lub prawie bezpłatnego ubezpieczenia w ramach Medicaid, Child Health Plus i Essential Plan. Wielu beneficjentów tych programów ma pracę i jeśli zapłacą choćby niewielką kwotę podatku od wynagrodzeń, to odnieśliby stratę netto.

W przypadku nowojorczyków z ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę raport szacuje punkty krytyczne dochodów, w których podatki płacące jednoosobowe przewyższałyby bieżące koszty składek. W przypadku samotnych pracowników bez dzieci punktem zwrotnym byłby dochód w wysokości około 78 000 USD; powyżej tej kwoty, zazwyczaj ponosiliby wyższe koszty niż obecnie.

Są to między innymi ustalenia w Nie szkodzić: sprawa przeciwko pojedynczemu płatnikowi w Nowym Jorku, opis wydania Billa Hammonda, dyrektora ds. polityki zdrowotnej w Empire Center. Raport podsumowuje, jak działałaby nowojorska ustawa o zdrowiu i bada jej prawdopodobne konsekwencje dla systemu opieki zdrowotnej, budżetu państwa, szerzej pojętej gospodarki i zwykłych obywateli.

Sprawdź pełny raport poniżej.

STRESZCZENIE

Legislatura stanu Nowy Jork stała się centralnym forum w ogólnokrajowej debacie na temat opieki zdrowotnej dla jednego płatnika.

Dyskusja w Albany koncentruje się na proponowanej ustawie o zdrowiu w Nowym Jorku, która ustanowiłaby państwowy, finansowany przez podatników globalny plan zdrowotny, mający zastąpić wszystkie istniejące ubezpieczenia, zarówno publiczne, jak i prywatne.

Po raz pierwszy wprowadzone w 1992 r. przez przewodniczącego Zgromadzenia Zdrowia Richarda Gottfrieda, ustawa uchwalała Zgromadzenie w każdym z ostatnich czterech lat i ma szerokie poparcie w nowo utworzonej demokratycznej większości w Senacie.

Ustawodawstwo proponuje pokrycie 100 procent rachunków medycznych dla 20 milionów nowojorczyków – w tym 1,1 miliona, którzy są obecnie nieubezpieczeni – przy zerowych dopłatach lub odliczeniach, bez ograniczeń w wyborze dostawców i bez konieczności wcześniejszego zatwierdzania roszczeń.

Zamiast składek ubezpieczeniowych, które zostałyby wyeliminowane, ten większy i bardziej hojny system byłby finansowany z dodatkowych podatków pobieranych przez rząd stanowy.

Zwolennicy twierdzą, że plan ograniczyłby ogólne wydatki – i kosztowałby mniej niż status quo dla wszystkich z wyjątkiem nielicznych zamożnych – przy jednoczesnym zapewnieniu dużej ilości pieniędzy na rozkwit stanowego systemu opieki zdrowotnej.

Brzmi zbyt dobrze, aby mogło być prawdziwe – bo tak jest.

W rzeczywistości koszty i ryzyko pojedynczego płatnika byłyby znacznie większe, a korzyści znacznie mniejsze, niż twierdzą jego zwolennicy. Omiatający i przymusowy, nawet według międzynarodowych standardów, kontrolowany przez rząd plan naruszałby starożytną zasadę leczenia: po pierwsze, nie krzywdź.

Rozważ tylko kilka konsekwencji:

• System, który obejmuje większą liczbę osób i pozbywa się istniejących kontroli kosztów — bez obniżania opłat dla dostawców — nieuchronnie spowodowałby wzrost, a nie spadek wydatków na opiekę zdrowotną.
• Biorąc pod uwagę wymagane horrendalne podwyżki podatków, znaczna część nowojorczyków zapłaciłaby więcej za ubezpieczenie niż obecnie, a wielu, jeśli nie większość z tych osób, miałoby niskie lub średnie dochody.
• Nawet jeśli ogólne wydatki byłyby utrzymywane na stałym poziomie, przejście na ceny kontrolowane przez państwo zakłóciłoby przepływy dochodów dla całej branży opieki zdrowotnej – reprezentującej prawie jedną piątą gospodarki – z destabilizującym wpływem na dostęp i jakość.

Tymczasem pojedynczy płatnik oddałby znacznie więcej władzy i pieniędzy w ręce rządu stanowego, który jest notorycznie podatny na korupcję i nieefektywność. Opieka zdrowotna zdominowałaby czas i pieniądze Albany z wyłączeniem innych priorytetów, takich jak edukacja i infrastruktura.

Jak na ironię, nacisk na jednego płatnika ma miejsce w czasie, gdy stopa nieubezpieczonych w Nowym Jorku spadła do historycznie niskiego poziomu 6 procent. Wiele z 1,1 miliona osób, które nadal nie mają ubezpieczenia, kwalifikowałoby się do bezpłatnego lub dotowanego ubezpieczenia w ramach istniejących programów rządowych.

Oznacza to, że zdecydowana większość pieniędzy, wysiłku i zakłóceń wymaganych do wdrożenia jednego płatnika byłaby przeznaczona dla osób, które już posiadają ubezpieczenie – i które byłyby zmuszone je zmienić, czy tego chcą, czy nie.

Prawodawcy stanowi, którzy chcą ulepszyć system opieki zdrowotnej, powinni skupić się na wyważonych, praktycznych rozwiązaniach ukierunkowanych na jasno określone potrzeby – a nie na kosztownych i ryzykownych radykalnych operacjach pojedynczego płatnika.

TŁO

Plan opieki zdrowotnej dla jednego płatnika oczekujący w stanowej legislaturze, znany jako New York Health Act, został po raz pierwszy wprowadzony przez przewodniczącego Komisji Zdrowia Zgromadzenia Richarda Gottfrieda, D-Manhattan, w 1992 roku.^jeden

W obecnej formie^dwaustanowiłaby stanowy plan zdrowotny, zapewniający pełną opiekę medyczną – w tym pobyty w szpitalu, wizyty u lekarza, leki na receptę, testy laboratoryjne itp. – wszystkim mieszkańcom Nowego Jorku, niezależnie od statusu imigracyjnego. Od grudnia 2018 r. projekt ustawy wzywał do opracowania planu dodania opieki długoterminowej w późniejszym terminie; Gottfried powiedział niedawno, że zamierza zaktualizować ustawę, aby na początku uwzględnić opiekę długoterminową.³

Plan państwowy nie obejmowałby współpłatności, współubezpieczenia ani odliczeń. Beneficjenci mogli szukać opieki u wybranych przez siebie dostawców bez konieczności skierowania lub uprzedniej zgody.

Plan zastąpiłby wszystkie istniejące formy ubezpieczenia, w tym federalny program Medicare dla mieszkańców powyżej 65 roku życia oraz stanowy federalny program Medicaid dla osób o niskich dochodach i niepełnosprawnych. Jeśli niezbędne zwolnienia federalne nie są dostępne, stan zapewniłby kompleksowe ubezpieczenie uzupełniające istniejące świadczenia Medicare i Medicaid.

Finansowanie nowego systemu obejmowałoby to, co stan już wydaje na programy Medicaid, Child Health Plus i inne programy, a jeśli to możliwe, to, co rząd federalny wydaje na odbiorców Medicaid i Medicare w Nowym Jorku.

Zamiast składek ubezpieczeniowych osoby fizyczne i przedsiębiorstwa płaciłyby dwa nowe podatki, od wynagrodzeń i dochodów pozapłacowych. Ustawa nie określa przedziałów ani stawek, wzywając wojewodę do zaproponowania tych szczegółów w ramach kolejnego budżetu po uchwaleniu ustawy. Określa, że ​​oba podatki powinny być progresywnie stopniowane, naliczając wyższe stawki procentowe od wyższych dochodów, a koszt podatku od wynagrodzeń powinien być podzielony, przy czym pracodawcy płacą 80 procent, a pracownicy płacą 20 procent.⁴

Projekt ustawy nie zawiera szczegółowych wytycznych, ile płaciliby świadczeniodawcy – jedynie, że ich opłaty będą rozsądne i racjonalnie powiązane z kosztami sprawnego świadczenia usług zdrowotnych oraz zapewnienia odpowiedniej i dostępnej podaży świadczeń zdrowotnych.

Mówi się, że płatność byłaby początkowo oparta na zasadzie opłaty za usługę, ale upoważnia państwo do przejścia na alternatywne metody płatności, takie jak płatności globalne lub kapitalizowane, mające na celu poprawę jakości, wydajności i innowacji. Upoważnia również usługodawców do organizowania negocjacji zbiorowych stawek z państwem.

Usługodawcy nie mogliby przyjmować dodatkowej opłaty za leczenie zarejestrowanych w planie nowojorskim. Ubezpieczyciele nie mieliby również możliwości oferowania jakichkolwiek świadczeń objętych planem stanowym, skutecznie zakazując prywatnych ubezpieczeń. Przesiedleni pracownicy firmy ubezpieczeniowej mieliby prawo do finansowanego przez państwo przekwalifikowania i pośrednictwa pracy.

Plan miałby być nadzorowany przez 28-osobową radę powierniczą, którą mianowałby gubernator na podstawie zaleceń różnych grup interesariuszy i liderów legislacyjnych.

Projekt ustawy nie określa, kiedy plan wejdzie w życie, pozostawiając szczegóły harmonogramu realizacji do ustalenia przez komisarza ds. zdrowia.

Pod pewnymi względami propozycja jest bardziej kompleksowa niż plany z jednym płatnikiem w innych krajach. Na przykład system kanadyjski nie obejmuje leków na receptę i opieki dentystycznej, a dwie trzecie Kanadyjczyków wykupuje dodatkowe ubezpieczenie na te wydatki.⁵W Wielkiej Brytanii rejestracja w National Health Service nie jest obowiązkowa, a około 11 procent osób wybiera ubezpieczenie prywatne.⁶

Inne kraje rozwinięte o prawie powszechnym zasięgu, takie jak Szwajcaria, mają hybrydowe systemy dla wielu płatników, które łączą plany państwowe lub dotowane z obowiązkowym ubezpieczeniem prywatnym.⁷

Również niezwykła, jeśli nie wyjątkowa, jest obietnica nowojorskiej Ustawy o Zdrowiu dotycząca ogólnego ubezpieczenia bez odliczeń i współpłatności, co jest normą w systemach innych krajów.⁸

Nowojorska ustawa o zdrowiu uchwaliła Zgromadzenie pod przewodnictwem Demokratów w 1992 r., w pierwszym roku, w którym została wprowadzona, a następnie ponownie w 2015, 2016, 2017 i 2018 r. W ostatnim głosowaniu, 14 czerwca 2018 r., ustawa została zatwierdzona 91- 46.⁹

Ustawa nigdy nie trafiła na parkiet Senatu, który był pod kontrolą Republikanów. Ma jednak szerokie poparcie wśród Demokratów, którzy zdobyli większość w wyborach w 2018 roku.

SZACOWANIE TAGÓW CEN

Wdrożenie ustawy o zdrowiu w stanie Nowy Jork byłoby niezwykle kosztowne dla rządu stanowego, ale nie ma zgody co do jego kosztów.

Albany nie ma formalnego systemu szacowania wpływu fiskalnego proponowanych przepisów, co jest rutyną w Kongresie i niektórych stanowych legislaturach. Ponadto w ustawie brakuje istotnych szczegółów – takich jak stawki podatkowe, opłaty dostawców i metody kontroli kosztów – co uniemożliwia precyzyjne prognozowanie.

Pomimo wielu niewiadomych zwolennicy ustawy stwierdzili, że ich plan radykalnie ograniczy wydatki na zdrowie i zaoszczędzi pieniądze ogromnej większości nowojorczyków.
Wysuwając te twierdzenia, Gottfried i inni zwolennicy opierali się przede wszystkim na szacunkach zawartych w białej księdze z 2015 r. Geralda Friedmana, przewodniczącego wydziału ekonomii na Uniwersytecie Massachusetts w Amherst.¹⁰

Zdeklarowany zwolennik koncepcji jednego płatnika, Friedman przewidywał, że nowojorska ustawa o zdrowiu zmniejszy ogólne wydatki stanu na zdrowie o 45 miliardów dolarów, czyli 16 procent. Ponadto oszacował, że plan może zostać sfinansowany łącznymi podwyżkami podatków o 92 miliardy dolarów.

Stanowiłoby to więcej niż podwojenie całkowitego obciążenia podatkowego stanu. Mimo to Friedman oszacował, że 98 procent nowojorczyków zaoszczędziłoby pieniądze w porównaniu z tym, co płacą obecnie za składki ubezpieczeniowe.

Analiza Friedmana opierała się jednak na wątpliwych założeniach.^jedenaściePrzyjął za pewnik, że rząd federalny udzieli wszystkich niezbędnych zwolnień, którym administracja Trumpa zaprzeczyła. Ponadto zakładał, że urzędnicy państwowi z powodzeniem wynegocjują duże rabaty na leki, a oszczędności administracyjne będą większe niż przewidywane przez innych ekspertów.

Bardziej sceptyczną analizę przedstawił Avik Roy z Fundacji Badań nad Równymi Szansami.¹²W raporcie z maja 2017 r. Roy przewidział, że opłaty medyczne i wykorzystanie wzrosną, że oszczędności administracyjne będą stosunkowo niewielkie, a zwolnienia federalne zostaną odrzucone. Oszacował, że plan wymagałby łącznych podwyżek podatków o 226 miliardów dolarów w pierwszym roku, co w przybliżeniu czterokrotnie zwiększyłoby całkowite wpływy podatkowe stanu.

Pomiędzy szacunkami zawartymi w tych dwóch wcześniejszych raportach wypadła analiza RAND Corporation na zlecenie New York State Health Foundation.¹³

Autorzy raportu RAND przewidywali, że ogólne wydatki na opiekę zdrowotną pozostaną mniej więcej na tym samym poziomie — spadek o 3% w ciągu pierwszych 10 lat — przy czym koszt rozszerzonego zasięgu i bogatszych korzyści z grubsza zrównoważy oszczędności na administracji.

Ich szacowana roczna cena zaczynałaby się od 139 miliardów dolarów w łącznych podwyżkach podatków – 156% wzrost w stosunku do status quo.

Jak przyznali autorzy, analiza RAND opierała się na wysoce niepewnych założeniach – na przykład przyjmowaniu za pewnik, że stan otrzyma zwolnienia federalne.

Ponieważ prognozy RAND mieszczą się w środku szeregu szacunków i ponieważ są postrzegane jako bezstronne, stanowią podstawę dla wielu dalszych analiz – pamiętając, że prawdziwe koszty mogą być wyższe.

KTO KORZYSTA, KTO PŁACI?

Zwolennicy nowojorskiej ustawy o zdrowiu twierdzą, że plan z jednym płatnikiem gwarantowałby powszechny zasięg i pozwalał zaoszczędzić pieniądze.

W rzeczywistości żaden wynik nie jest pewny — ani nawet prawdopodobny.

W przypadku jednego płatnika rezydenci nadal musieliby formalnie zarejestrować się, aby otrzymywać świadczenia. Doświadczenie pokazuje, że wiele osób nie zarejestruje się, nawet jeśli stan oferuje im bezpłatny lub prawie bezpłatny zasięg.

Przez większość ostatnich pięciu lat stan aktywnie zachęcał jak najwięcej osób do zarejestrowania się w Medicaid, Child Health Plus lub, od 2016 r., Essential Plan. Pierwsze dwa programy nie pobierają żadnych składek i minimalnego podziału kosztów, a plan Essential kosztuje nie więcej niż 20 USD miesięcznie. Zapisy są dostępne przez cały rok, a stan wydaje miliony na marketing programów i pomaganie ludziom w rejestracji.

Jednak US Census Bureau szacuje, że 560 000 nowojorczyków, którzy są na tyle biedni, aby kwalifikować się do tych programów, pozostaje nieubezpieczonych.¹⁴To prawie połowa luki w zasięgu stanu.

Niektórzy z tej grupy mogą nie chcieć przyjąć pomocy publicznej. Inni mogą nie widzieć potrzeby przechodzenia przez papierkową robotę, dopóki nie zachorują i nie będą potrzebować lekarza.

Szczególnie trudną grupą są imigranci. Niektóre kwalifikują się do ubezpieczenia, a setki tysięcy zapisało się do Medicaid lub planu Essential. Ale inni nie kwalifikują się ze względu na ich status prawny, nawet zgodnie ze stosunkowo szerokimi zasadami Nowego Jorku. Inni mogą obawiać się udostępniania danych osobowych rządowi z obawy przed zwróceniem uwagi urzędników imigracyjnych i deportacją.

Innym problemem dla imigrantów jest tak zwana federalna zasada obciążenia publicznego. W związku ze zmianami rozważanymi przez administrację Trumpa legalnym imigrantom, którzy otrzymują świadczenia publiczne zależne od dochodów, takie jak Medicaid, można później odmówić statusu stałego rezydenta.^piętnaście

Wielu z nich niewątpliwie uzyskałoby ubezpieczenie w ramach jednego płatnika, ale stan nadal miałby znaczną nieubezpieczoną populację.

Wątpliwe jest również oczekiwanie dramatycznie niższych wydatków.

Głównym źródłem potencjalnych oszczędności, cytowanym przez zwolenników, jest ograniczenie formalności i administracji. Argumentem jest, że jeden duży plan zarządzany przez państwo działałby wydajniej niż dziesiątki planów prywatnych, każdy z własnym personelem, obiektami, kosztami ogólnymi i wymaganiami dotyczącymi roszczeń. Byłoby mniej pensji dla kadry kierowniczej i zero realizacji zysków. Dostawcy zaoszczędziliby również pieniądze na pracy biurowej, ponieważ mieliby do czynienia z jedną organizacją, a nie wieloma.

Dziura w tej teorii polega na tym, że większość wydatków administracyjnych planów prywatnych ogranicza koszty — czy to poprzez odwiewanie oszustw, zmniejszenie marnotrawstwa, czy też zachęcanie do zapobiegania. Jako hamulec wydatków służą również odliczenia, współpłacenie i współubezpieczenie – które, na dobre lub na złe, powodują, że ludzie zastanawiają się dwa razy przed szukaniem opieki i które znikną w przypadku jednego płatnika.

Państwo musiałoby zastąpić przynajmniej niektóre z tych funkcji sektora prywatnego własnymi wymogami papierkowymi – choćby po to, by upewnić się, że pacjenci naprawdę istnieją i faktycznie otrzymują daną usługę. Eksperci nie zgadzają się co do optymalnego poziomu wydatków administracyjnych, ale nie jest to zero.

Szacunki RAND są takie, że oszczędności na administracji zostałyby prawie dokładnie zbilansowane dodatkowymi wydatkami na pokrycie nieubezpieczonych i pozbycie się współdzielenia kosztów – co oznacza, że ​​jeden płatnik byłby z grubsza myciem.¹⁶

Ta kalkulacja opiera się na niepewnych założeniach – wśród nich najważniejsze jest to, że stan będzie skutecznie zarządzał tym ogromnym i bezprecedensowym programem, a federalne zwolnienia z Medicare i Medicaid zminimalizują niezbędne koszty administracyjne.

Mniej różnorodny pogląd — odzwierciedlony w badaniach krajowych planów jednoosobowych przez takie grupy, jak Urban Institute¹⁷— jest to, że jednoczesne rozszerzenie zasięgu i usunięcie ograniczeń prywatnego ubezpieczenia skutkowałoby wyższymi wydatkami, a nie niższymi.
Bezprecedensowe podwyżki podatków

Według wszelkich szacunków, nowojorska ustawa o zdrowiu poddałaby nowojorczyków wszystkich dochodów bezprecedensowym poziomom opodatkowania.

Rząd stanowy musiałby sfinansować trzy główne wydatki – zastąpienie prywatnych planów zdrowotnych, pokrycie nieubezpieczonych i wyeliminowanie podziału kosztów. Nawet po uwzględnieniu oszczędności związanych z wydajnością, RAND oszacował, że łączna cena wyniesie 139 miliardów dolarów w 2022 r. (co przewidywała jako pierwszy rok działania planu), co oznaczałoby 156% wzrost całkowitych dochodów państwa.¹⁸

Aby zebrać niezbędne fundusze, przepisy wymagają dwóch nowych podatków, jednego od wynagrodzeń, a drugiego od dochodów pozapłacowych, takich jak emerytury, wypłaty 401(k) i zwroty z inwestycji. Określa, że ​​obie opłaty powinny być stopniowane – z wyższymi stawkami dla wyższych dochodów – i że koszty podatku od wynagrodzeń powinny być dzielone, przy czym pracodawcy płacą 80 procent rachunku, a pracownicy wnoszą 20 procent. Projekt nie podaje wideł i stawek, zamiast tego wzywa gubernatora do przygotowania szczegółowego planu dochodów w ramach jego pierwszej po uchwaleniu propozycji budżetu.

Zgodnie z hipotetyczną strukturą opracowaną przez RAND, stawki dla obu składek od 2022 r. wahałyby się od nieco powyżej 6 procent dla najniższego przedziału dochodów do ponad 18 procent dla najwyższego przedziału, jak pokazano w tabeli 1 (poniżej). Udział pracowników w podatku od wynagrodzeń równałby się 21-procentowemu wzrostowi podatków dochodowych dla najsłabiej opłacanych pracowników i 41-procentowemu wzrostowi krańcowej stawki dla górnego przedziału.

W przypadku pracownika, który obecnie kupuje ubezpieczenie rodzinne (rysunek 5), punkt krytyczny byłby znacznie wyższy i wynosiłby około 218 000 USD dochodu podlegającego opodatkowaniu.

Wpływ na odbiorców Medicare wymaga innej analizy z kilku powodów:

• Składki na Medicare są na ogół niższe, ponieważ program jest dotowany przez rząd federalny. Jest to szczególnie ważne, gdy beneficjenci wybierają Medicare Advantage, który jest oferowany przez prywatnych ubezpieczycieli i obejmuje ograniczone sieci dostawców.
• Zazwyczaj pracodawca nie ma wkładu w składkę (z wyjątkiem, w niektórych przypadkach, świadczenia emerytalnego).
• W ramach jednego płatnika beneficjenci na emeryturze płaciliby 100% podatku pozapłacowego, w przeciwieństwie do 20% podatku od wynagrodzeń.
• Zgodnie ze stanowymi przepisami podatkowymi emeryci nie płacą podatków od świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych i emerytur sponsorowanych przez rząd, ani od pierwszych 20 000 USD prywatnych emerytur lub wypłat z kont oszczędnościowych w stylu 401(k).

Jak widać na Rysunku 6 (poniżej), w przypadku beneficjenta mieszkającego na Brooklynie podatek od wynagrodzeń (przewidywany przez RAND) przekroczyłby koszt składki typowego planu Medicare Advantage na poziomie około 26 000 USD dochodu podlegającego opodatkowaniu.²⁷Podatek przekroczyłby szacowany przez rząd federalny pełny roczny koszt Medicare Advantage (w tym wydatki własne) na około 48 000 USD dochodu podlegającego opodatkowaniu. Przekroczyłoby pełny koszt zwykłego ubezpieczenia Medicare (Części B i D oraz kompleksowy plan uzupełniający) o około 62 000 USD dochodu podlegającego opodatkowaniu.

Ludzie z dochodami powyżej tych różnych punktów krytycznych mieliby bodziec finansowy do opuszczenia stanu – bodziec, który rośnie wraz ze wzrostem dochodów, co prowadzi do erozji ogólnej podstawy opodatkowania. Jednocześnie osoby o dochodach poniżej tych punktów krytycznych miałyby motywację do przeniesienia się do stanu, zwłaszcza jeśli wymagają kosztownego leczenia, co zwiększyłoby koszty zdrowotne.

Oczywiście ustawodawcy prawdopodobnie ustaliliby stawki i przedziały podatków dla jednego płatnika na innych poziomach niż przewidywał RAND. Rzeczywiście, Gottfried powiedział, że uważa, iż mieszkańcy o niższych dochodach powinni być całkowicie zwolnieni z podatku od wynagrodzeń, co złagodziłoby negatywny wpływ na tę grupę. To jednak pociągałoby za sobą zwiększenie przychodów z grup o średnich i wyższych dochodach.

RAND rozważył alternatywny scenariusz, w którym osoby o dochodach poniżej 27 500 USD były zwolnione z podatków od jednego płatnika. Odsetek całej populacji, która musiała zapłacić więcej za ubezpieczenie, spadł z 31 do 20 procent. Aby zrekompensować utracone dochody, RAND powiedział, że stawka podatku od wynagrodzeń dla mieszkańców o średnich dochodach musiałaby wzrosnąć o sześć dziesiątych punktu do 12,8 procent, a stawka dla mieszkańców o wysokich dochodach wzrosłaby o kolejne 7,3 punktu do 25,6 procent.²⁸

Należy zauważyć, że podatki dla jednego płatnika prawdopodobnie musiałyby z czasem wzrosnąć, ponieważ koszty leczenia mają długoterminowy wzorzec wzrostu szybciej niż cała gospodarka. RAND zakładał, że wzrost kosztów spowolni w systemie z jednym płatnikiem, ale nadal przewidywał, że najwyższa stawka podatku od wynagrodzeń wzrośnie z 18,3 procent w 2022 r. (zakłada się jako pierwszy rok funkcjonowania planu) do 20 procent do 2032 r.

ZABURZENIA DOSTAWCÓW

Chociaż nowojorska ustawa o zdrowiu zawiera niewiele szczegółów na temat tego, w jaki sposób świadczeniodawcy byliby zwracani, z pewnością nastąpią znaczne zakłócenia.

Dostawcy otrzymują obecnie różne stawki według różnych planów zdrowotnych. Plany sponsorowane przez rząd, takie jak Medicaid i Medicare, zazwyczaj płacą mniej, a prywatne plany zdrowotne zazwyczaj płacą więcej. Niektórzy dostawcy są w stanie żądać wyższych opłat prywatnych niż inni, ze względu na popyt konsumentów lub dźwignię rynkową. Niektórzy świadczeniodawcy leczą również większą część pacjentów ubezpieczonych prywatnie niż inni i w rezultacie radzą sobie lepiej finansowo.

Ze swej natury system jednego płatnika zapewniłby wszystkim dostawcom równe szanse – co doprowadziłoby do znacznej redystrybucji przychodów, tworząc mieszankę zwycięzców i przegranych. Branża doświadczyłaby tego zakłócenia, nawet gdyby, jak przewidywał RAND, ogólne finansowanie dostawców zostało zachowane na poziomie status quo.

Niedawna analiza przeprowadzona przez Empire Center i Manhattan Institute²⁹oszacował wpływ na podstawową grupę świadczeniodawców — szpitale — w ramach dwóch scenariuszy: systemu Medicare dla wszystkich, w którym szpitale są opłacane na poziomie Medicare dla wszystkich pacjentów, oraz systemu neutralnego pod względem wydatków, w którym opłaty Medicare są ogólnie zwiększane, aby utrzymać połączone finansowanie szpitali na obecnym poziomie.

zacofany, ile powinienem zadowolić się

W scenariuszu Medicare dla wszystkich łączne przychody szpitali spadłyby o około 17 procent, czyli 10 miliardów dolarów, a trzy na cztery instytucje straciłyby pieniądze.

W scenariuszu neutralnym pod względem wydatków — przy stałych dochodach łącznych — dwa na trzy szpitale zyskałyby pieniądze. Co trzeci dostałby mniej, a co dziewiąty straciłby 15 procent lub więcej swoich dochodów.

Taka zmiana mogłaby oczywiście poprawić kondycję finansową i jakość szpitali sieci bezpieczeństwa obsługujących biedniejsze dzielnice. Jednocześnie miałoby to negatywny wpływ na szpitale, które stracą pieniądze – lista, która prawdopodobnie obejmowałaby wiele najbardziej cenionych instytucji w stanie.

Można oczekiwać, że ta redystrybucja będzie miała destabilizujący wpływ nie tylko na jakość, ale także na dostęp – ponieważ instytucje ponoszące straty finansowe są zmuszone do zmniejszania rozmiarów nawet w miarę wzrostu liczby ubezpieczonych. Podobne skutki byłyby widoczne w całej branży. Na przykład, najbardziej poszukiwani, najlepiej opłacani lekarze potencjalnie spotkaliby się z kombinacją niższych dochodów i gwałtownie wyższych podatków, co mogłoby skłonić ich do opuszczenia stanu.

Chociaż zmniejszyłoby się obciążenie administracyjne dostawców, dostawcy niekoniecznie zatrzymaliby wynikające z tego oszczędności dla siebie. Analiza RAND zakładała, że ​​ich stawki zwrotu będą równe średniej ważonej w dolarach stawce płatności dla wszystkich płatników w ramach status quo minus korekta z tytułu obniżek kosztów administracyjnych dostawcy (podkreślenie dodane).³⁰

Gdyby oszczędności administracyjne były dzielone z dostawcami, ogólna cena nowojorskiej ustawy o zdrowiu – i podwyżki podatków potrzebne do jej sfinansowania – odpowiednio by wzrosły.

Inną konsekwencją dla dostawców byłby gwałtowny wzrost popytu – ponieważ dodatkowy milion nowojorczyków zyskuje ubezpieczenie, a wiele więcej jest zwolnionych z podziału kosztów i innych ograniczeń ubezpieczeniowych, które mogły zniechęcić ich do szukania opieki w przeszłości.

Ten napływ rozszerzyłby możliwości wielu dostawców, zwłaszcza tych, którzy również straciliby dochody.

PRZESZKODY PRAWNE

Wszechstronny plan dla jednego płatnika, przewidziany w nowojorskiej ustawie o zdrowiu, byłby sprzeczny z prawem federalnym na dwa główne sposoby.

Po pierwsze, plan nie mógł w pełni wchłonąć Medicaid, który jest wspólnie finansowany przez rządy stanowe i federalne, lub Medicare, która jest całkowicie federalna – bez zniesienia zwolnień regulacyjnych ze strony rządu federalnego, poważnych zmian w prawie federalnym lub obu.

Wątpliwe jest, aby Waszyngton współpracował, przynajmniej w krótkiej perspektywie. Administracja Trumpa jasno dała do zrozumienia, że ​​nie ma interesu we wspieraniu takiego planu w Nowym Jorku ani w jakimkolwiek innym stanie,³¹i jest mało prawdopodobne, aby Kongres – z Republikanami kontrolującymi Senat i Demokratami odpowiedzialnymi za Izbę – mógł zgodzić się na jednego płatnika na dowolnym poziomie.

Alternatywnie, plan dla jednego płatnika w Nowym Jorku może służyć jako dodatkowe kompleksowe ubezpieczenie Medicaid i Medicare – na przykład poprzez opłacanie składek Medicare Część B w imieniu beneficjentów, zapewnianie ubezpieczenia na leki zamiast Części D i pokrycie kosztów wszelkich odliczeń. To jest to, co stanowi New York Health Act w przypadku, gdy federalne zwolnienia nie są dostępne.

To znacznie skomplikowałoby zadanie prowadzenia planu. Na przykład, aby nadal otrzymywać federalne fundusze uzupełniające na Medicaid, stan potencjalnie musiałby corocznie weryfikować kwalifikowalność dochodów wszystkich osób zapisanych do stanowego planu zdrowotnego, aby określić, kto kwalifikuje się do federalnego finansowania Medicaid. Jednak ci, którzy odmówiliby współpracy, nadal mieliby prawo, jako mieszkańcy Nowego Jorku, do pełnego pokrycia.

Druga przeszkoda prawna dotyczy większych pracodawców, którzy mają samoubezpieczone plany zdrowotne, w których firma przejmuje ryzyko finansowe kosztów leczenia swoich pracowników. Plany te obejmują 4,5 miliona nowojorczyków, czyli 56 procent osób z ubezpieczeniem sponsorowanym przez pracodawcę.³²Zgodnie z federalną ustawą o zabezpieczeniu dochodów emerytalnych pracowników, znaną jako ERISA, stany nie mogą ingerować w funkcjonowanie planów samoubezpieczenia. Plan z jednym płatnikiem, który zastępuje plany chronione przez ERISA i nakłada na ich operatorów podatek od wynagrodzeń, prawie na pewno zostałby zakwestionowany w sądzie i mógłby zostać cofnięty lub unieważniony.

Gdyby państwo było zobowiązane do wykrojenia planów ERISA, straciłoby znaczną część swoich dochodów i musiałoby zmierzyć się z dodatkową złożonością administracyjną.

ROZCIĄGANIE ALBANY

Zgodnie z nowojorską ustawą o zdrowiu praktycznie wszystkie wydatki na zdrowie w stanie Nowy Jork — obecnie około 290 miliardów dolarów rocznie³³— stanie się liniową pozycją w budżecie państwa.

Budżet wszystkich funduszy, w tym pomoc federalna, wzrósłby gwałtownie ze 170 miliardów dolarów^{3. 4}do około 390 miliardów dolarów (rysunek 7). A trzy z czterech z tych dolarów trafiłyby na jeden program – New York Health Plan. Dodanie ubezpieczenia na opiekę długoterminową zwiększyłoby te sumy o około 20 miliardów dolarów.³⁵

Każdy inny priorytet wydatkowy państwa – szkoły publiczne, komunikacja zbiorowa, drogi i mosty, parki, ochrona środowiska – z konieczności zejdą na dalszy plan.

Biurokracja państwa rozrośnie się wraz z nową armią administratorów planów zdrowotnych.

Branża opieki zdrowotnej – która już teraz jest jednym z największych wydawców w stanie na lobbing i darowizny na kampanie – prawdopodobnie przelałaby jeszcze więcej pieniędzy do Albany, stwarzając dodatkowe ryzyko korupcji w notorycznie dysfunkcyjnym Kapitolu.

Zaledwie 3% wzrost kosztów planów zdrowotnych, co jest typowe dla inflacji medycznej w ostatnich latach, przełożyłoby się na zamknięcie deficytu w wysokości 9 miliardów dolarów.

Prawodawcy rutynowo staliby przed wyborem między cięciem świadczeń, obniżaniem opłat dla szpitali i lekarzy lub dalszym podnoszeniem stawek podatkowych, które i tak byłyby ponad dwukrotnie wyższe niż w jakimkolwiek innym stanie.

Jako absolutne minimum przygotowałoby grunt pod powrót corocznych bitew budżetowych, które niegdyś paraliżowały rząd stanowy na wiele miesięcy.

BRAKUJĄCE KAWAŁKI

Nawet jeśli podważa system finansowania opieki zdrowotnej, proponowany plan z jednym płatnikiem pozostawiłby wadliwy system dostarczania w dużej mierze nietknięty. W rzeczywistości wiele istniejących wysiłków na rzecz rozwiązania problemu fragmentacji i marnotrawstwa prawdopodobnie zostałoby wyeliminowanych.

Aby zachęcić do lepszej współpracy między świadczeniodawcami – i większego nacisku na podstawową opiekę zdrowotną i profilaktykę – zarówno publiczne, jak i prywatne plany zdrowotne zmierzają w kierunku płatności opartych na wartości, w których świadczeniodawcy otrzymują stałą roczną płatność za każdą ubezpieczoną osobę, a nie oddzielnie refundowane zabiegi i wizyty w gabinecie. Niektóre plany zdrowotne promują również środki zapobiegawcze – na przykład powiadamiając dostawców, gdy pacjenci mają zostać poddani mammografii lub szczepieniu przeciw grypie.

Nowojorska ustawa o zdrowiu skutecznie zniosłaby te inicjatywy sektora prywatnego (ponieważ pozarządowe plany zdrowotne zostałyby skutecznie zakazane) i pozostawiłaby wysiłki sektora publicznego w zawieszeniu.

Ustawodawstwo wymaga, aby ogólnostanowy plan ostatecznie przyjął alternatywne metody płatności, takie jak płatności globalne lub kapitałowe na rzecz świadczeniodawców lub organizacji opieki zdrowotnej, które promują jakość, wydajność, inwestycje w podstawową i profilaktyczną opiekę zdrowotną oraz innowacyjność i integrację w organizowaniu opieki zdrowotnej.

Jednak większość takich metodologii polega na przypisaniu każdego konsumenta do grupy dostawców, od których oczekuje się dzielenia się informacjami i koordynowania opieki. Wielu korzysta z usług strażników, aby upewnić się, że konsumenci nie otrzymują testów, leków i procedur, które są niepotrzebne lub szkodliwe.

Na początek jednak przepisy określają, że plan zdrowotny będzie płacił dostawcom opłatę za usługę – system, który nagradza ilość, a nie jakość. Określa również, że nie będzie uprzedniej zgody na procedury. Memorandum w sprawie ustawy, które prawdopodobnie odzwierciedla intencje sponsorów, dalej mówi, że nie byłoby żadnych ograniczeń sieciowych ani przeszkód „strażnika” w opiece. Nie jest jasne, w jaki sposób płatność oparta na wartości działałaby przy tych parametrach.

Niepewnym pozostaje również – jeśli państwo odniesie sukces w wypieraniu Medicare – los różnych programów poprawy jakości Medicare, takich jak kary podatkowe nakładane na szpitale z nadmiernymi wskaźnikami readmisji. Nowojorska Ustawa o Zdrowiu ogólnie odnosi się do celu poprawy jakości, ale nie zawiera konkretnych środków, aby to osiągnąć.

WYZWANIE KONTROLI KOSZTÓW

Jako jedyny płatnik rachunków medycznych w imieniu 20 milionów nowojorczyków, rząd stanowy miałby wyjątkową pozycję do ograniczania wzrostu kosztów opieki zdrowotnej dzięki swojej sile ustalania cen. W ostatecznym rozrachunku określiłoby to wszystkie opłaty dostawców i zyskałoby dodatkową dźwignię w negocjacjach z producentami leków na receptę i innych materiałów medycznych.

Jednocześnie szpitale, lekarze i inni świadczeniodawcy mogliby zbiorowo negocjować swoje stawki refundacji z urzędnikami państwowymi, a grupy te tradycyjnie wywierały znaczne wpływy w Albany.

Trudno przewidzieć, jak te sprzeczne siły zrównoważą się.

RAND przewidywał, że wzrost wydatków zgodnie z nowojorską ustawą o zdrowiu nieznacznie złagodzi, wzrastając o 49 procent w ciągu pierwszych 10 lat w porównaniu do 53 procent w przypadku status quo.³⁶

Jednak poprzednia próba państwa regulowania cen w systemie ochrony zdrowia podnosi ostrzeżenie.

W latach 1983-1996 stan regulował opłaty szpitalne w większości prywatnych planów zdrowotnych. System, nowojorska metodologia refundacji szpitali prospektywnych (NYPHRM), był przedmiotem odwiecznych bitew w legislaturze, ponieważ szpitale lobbowały za większą ilością pieniędzy, a pracodawcy i ubezpieczyciele się odsuwali.³⁷

Urzędnicy stanowi przyjęli za pewnik, że system ograniczał koszty do 1994 r., kiedy to badanie wykazało, że wydatki na szpitale w przeliczeniu na jednego mieszkańca były na drugim miejscu w USA – i rosły szybciej niż średnia krajowa.³⁸

Krótko po tym objawieniu, stanowi prawodawcy podjęli decyzję o deregulacji stawek szpitalnych w Ustawie o reformie opieki zdrowotnej z 1996 roku. Od tego czasu wydatki na szpitale w przeliczeniu na mieszkańca w Nowym Jorku – choć wciąż wyższe niż średnia – zbliżyły się do normy krajowej.

System jednego płatnika skutecznie przywróciłby ustalanie stawek w stylu NYPHRM, nie tylko dla szpitali, ale dla wszystkich usługodawców – co z łatwością mogłoby przywrócić poprzedni wzorzec wzrostu.

PRACA I GOSPODARKA

Bezprecedensowy charakter nowojorskiej ustawy o zdrowiu – i wiele brakujących szczegółów na temat jej funkcjonowania – utrudniają przewidywanie skutków ekonomicznych z jakąkolwiek pewnością.

Jednak wymagane duże podwyżki podatków – i dwucyfrowa luka, jaką otworzą między najwyższą krańcową stopą w Nowym Jorku a stopami w innych stanach – stworzyłyby oczywiste ryzyko spowolnienia gospodarki i ograniczenia tworzenia miejsc pracy.

Pewną likwidacją byłyby dziesiątki tysięcy miejsc pracy w branży ubezpieczeniowej. Prawdopodobnie zostałoby to w pewnym stopniu zrekompensowane przez zatrudnianie przez świadczeniodawców w odpowiedzi na większe zapotrzebowanie.

W odniesieniu do reszty gospodarki RAND prognozuje wzrost netto zatrudnienia o ok. 2 proc., czyli ok. 160 tys. miejsc pracy.³⁹Wynikało to w dużej mierze z przewidywanego przesunięcia dochodu rozporządzalnego z gospodarstw domowych o wyższych dochodach do gospodarstw domowych o niższych dochodach, które zazwyczaj wydają większą część swoich dochodów do dyspozycji na towary i usługi konsumpcyjne.

RAND zaznaczył jednak, że jego prognoza zatrudnienia nie uwzględniała ekonomicznego efektu ucieczki zamożnych mieszkańców państwa z powodu wysokich stawek podatkowych.

Bardziej pesymistyczna analiza przeprowadzona przez Fundację Badań nad Równymi Szansami — która przewidywała znacznie wyższe koszty i stawki podatkowe — przewidywała utratę netto 175 000 miejsc pracy.⁴⁰

WNIOSEK

Nowojorska ustawa o zdrowiu jest odpowiednikiem przeszczepu wielu narządów — desperackiego kroku, który należy podjąć tylko wtedy, gdy nie ma alternatywy.

Pojedynczy płatnik odciąłby główne elementy istniejącej infrastruktury opieki zdrowotnej – jej systemy negocjowania cen, wypłacania roszczeń, przyjmowania członków, pobierania składek, rozstrzygania sporów, oszustw policyjnych, poprawy jakości i nie tylko – i zastąpiłby je nowymi i innymi systemami które nigdy wcześniej nie zostały wypróbowane.

Jeśli pacjent przeżyje, będzie na zawsze zależny od aparatu rządu stanowego z historią dysfunkcji.

Pojedynczy płatnik jest nie tylko obarczony wysokim ryzykiem, ale i niezwykle kosztowny, wymaga ogromnych podwyżek podatków i dużych wydatków, które nieuchronnie wypierają inne priorytety rządu stanowego. Zdecydowana większość wydatków byłaby przeznaczona na nałożenie alternatywnego planu zdrowotnego na osoby, które już mają ubezpieczenie.

Stawka nieubezpieczonych w Nowym Jorku spadła do historycznego minimum, co stawia stan w zasięgu niemal powszechnego zasięgu. Osiągnięcie tego celu zostało niedawno podkreślone przez plan burmistrza Billa de Blasio, aby zagwarantować dostęp do opieki zdrowotnej wszystkim mieszkańcom.⁴¹Opierając się na szeroko zakrojonych usługach świadczonych już przez system New York City Health + Hospitals, plan de Blasio ma kosztować zaledwie 100 milionów dolarów rocznie.

Zamiast rozważać radykalne, eksperymentalne operacje, ustawodawcy stanowi powinni skupić się na reformach opieki zdrowotnej, które są mierzone, przystępne cenowo i ukierunkowane na tych, którzy potrzebują pomocy.